איך מטפלים בסחרחורת כרונית מסוג PPPD?

אנשים חיכו למאמר הזה בעקבות המאמר הראשון בנושא. עקב עומסים שונים לקח לי זמן לשבת ולכתוב אותו.

אז בבקשה – מקווה שיהיה לעזר !

חזרה קצרה: PPPD היא הפרעה כרונית של תחושת סחרחורת – מעין נדנוד או שיוט – שנמשכת מעל לשלשה חודשים, משתנה במשך היממה, ומחמירה במצבים של עמידה, הליכה או ישיבה מרוכזת, כמו גם מול עומס ראייתי כמו הליכה בקניון או עבודה מאומצת מול מחשב. בנוסף, אנשים אלה עוברים המון בדיקות רפואיות ללא ממצאים לקויים שמסבירים את התסמינים. ידוע שאנשים מיגרנותיים, אנשים חרדתיים או שהגיבו לגורם המעורר הראשוני (למשל ורטיגו של האוזן) בצורה דרמטית נמצאים בסיכון גבוה יותר לפתח PPPD. כשבודקים מוח של אנשים עם PPPD במחקרים מתוחכמים, אפשר לראות שהוא תקין אבל עובד שונה ממוח של אנשים שאין להם PPPD.

לכן PPPD נחשבת הפרעה פונקציונלית – שילוב של רגישות תחושתית גבוהה ותגובתיות יתר אוטונומית גורם למעגל למידה שלילי של תכונות מפריעות – למשל סנסיטיזציה מרכזית, קטסטרופיזציה, דריכות וקשב גופני מוגזמים.

ובפשטות – טריגר שנתפס כמסוכן גורם למערכת העצבים להתנהג בצורה הגנתית, והיא לא מתאוששת מהתנהגות זו גם הרבה זמן לאחר שהסכנה חלפה, בגלל תגובות פסיכולוגיות וגופניות משובשות. ככל שהזמן עובר המוח לומד את השיבוש יותר ויותר טוב, והכל נעשה יותר ויותר רע ביומיום.

הכל מוצג בתרשים:

ובחזרה לטיפול - שורה תחתונה

מבחינה מחקרית-קלינית, שילובים של פיזיותרפיה וסטיבולרית, טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT) וטיפול תרופתי מסוג SSRI מסייעים לפתרון ההפרעה תוך 8-12 שבועות בממוצע, בהנחה שהטיפול מותאם נכונה כמו שאני מקיים בקליניקה שלי בחיפה.

"מסייעים לפתרון" – כלומר ההפרעה יכולה להופיע שוב במהלך החיים. ההסבר לכך – זו למידה של המוח והמוח לא שוכח. המטרה הטיפולית היא שאם זה שוב חוזר – האדם ידע לנהל את זה בצורה מוצלחת ומהירה.

אז כן, אפשר לטפל באנשים עם PPPD ואפילו בהצלחה.

כאמור PPPD הינה הפרעה רב ממדית, ומשום כך מחייבת התייחסות טיפולית רב ממדית. מי שיטען כי הוא יכול "לרפא " PPPD בזמן קצר מאד – לרוב משקר לכם ולעצמו, לדעתי. גם שינוי תכוף בין טיפולים שונים יפריע לרוב להתקדמות (בסגנון "התחלתי טיפול בכדורים, הפסקתי ואז עברתי לפיזיותרפיה, ואז עברתי לפסיכולוג, ואז חזרתי לכדורים").

הטיפול אורך זמן, והוא מחייב תרגול עצמי ביתי, למידה וסבלנות. אף אחד לא מצפה שאם הוא סובל מהפרעה כזו חמש שנים – ניתן לפתור אותה בחודש.

אם זה היה המצב – לא הייתם עסוקים בלקרוא מאמר זה.

פיזיותרפיה וסטיבולרית

פיזיותרפיה הוא מקצוע פרא-רפואי מוכר ע"י משרד הבריאות. פיזיותרפיסטים הם המומחים לניידות ושווי משקל, כמו גם להפחתת רגישויות תחושתיות – למשל כאב וסחרחורת. פיזיותרפיסט וסטיבולרי בעל ידע ספציפי בטיפול באנשים עם סחרחורות, כולל PPPD. הטיפול ב-PPPD בישראל עדיין לא נפוץ מאד, אך זה הולך ומשתנה עם הכשרה נרחבת בתחום זה (גילוי נאות – גם אני מכשיר פיזיותרפיסטים).

הטיפול באנשים עם PPPD מתמקד בהפחתת התסמינים ובשיפור התפקודים המוגבלים. התסמינים מתחלקים לשני סוגים – רגישות לתנועה (Motion sensitivity) ורגישות ראייתית (Visual vertigo).

טיפול ברגישות לתנועה מתמקד בתרגילי הביטואציה או התרגלות. הכוונה לגרום לתנועה שגורמת לסחרחורת להפסיק לגרום לסחרחורת על ידי חשיפה חוזרת והדרגתית לאותה תנועה. דוגמא – אם מעבר מהיר משכיבה לישיבה גורם לסחרחורת, התרגול יתמקד בחזרה על המעבר הזה שוב ושוב. בהתקדמות הדרגתית ונכונה, המוח "ילמד" שהתנועה הזו אינה מסוכנת ולכן יפחית את הסחרחורת. רגישות נוספת נפוצה מאד היא הרגישות לנדנוד הפיזיולוגי של האדם. כולנו מתנדנדים בעמידה וזה נורמלי, אבל לא כולנו חשים בזה ביומיום. במצב של PPPD המיקוד בנדנוד הפיזיולוגי גדל, וזה נתפס כדבר לא נורמלי ומאיים שיש להפסיקו. כמובן שהוא לא מאיים, ושלא באמת ניתן להפסיקו, ולכן צריך להיחשף אליו בהדרגה ואז הרגישות לו תפחת. לרוב הנחיה מדויקת ומותאמת היטב תסייע להפחית רגישות זו ביעילות.

טיפול ברגישות ראייתית מתמקד בתרגילים אופטוקינטיים. הכוונה לגרום לאדם להיחשף שוב ושוב לגירוי הראייתי המסחרר עד שהמוח בונה סבילות לגירוי זה והוא מפסיק להפריע. דוגמא לתרגול כזה ניתן לראות בסרטון הבא:

לרוב התסמינים האלה קשים יותר, ולכן התרגול הזה מתבצע בשלב מאוחר יותר בשיקום, אלא אם הוא התסמין העיקרי ממנו סובל האדם.

בשלבים מתקדמים יותר, משלבים תרגילים של רגישות לתנועה עם תרגילים של רגישות ראייתית. למשל חושפים את האדם בהדרגה למצבים כמו הליכה בקניון עד שמושג השיקום התפקודי הרצוי. דוגמא כזו אפשר לראות בסרטון הבא:

לבסוף, לפעמים משתמשים בתרגילי התסגלות או אדפטציה כי הם כוללים שילוב של תנועות ראש מהירות עם גירויים ראיתיים, אך לרוב זה קשה מדי או לא יעיל עבור אנשים עם PPPD.

טיפול קוגניטיבי-התנהגותי - CBT

טיפול קוגניטיבי התנהגותי ופיזיותרפיה וסטיבולרית חולקים מספר קווים משותפים. בשניהם תהליך הטיפול מתבסס על זיהוי של התנהגויות ש"תוקעות" את המוח שלנו במצב המסוחרר, ומציאת אסטרטגיות לשנות התנהגויות אלה בצורה יעילה, שיכולה לאפשר למערכת העצבים "לכייל את עצמה מחדש" בהתאם לדרישות התפקודיות של האדם.

טיפול קוגנטיבי התנהגותי, CBT, הינו טיפול קצר טווח, ממוקד מטרות, ומתייחס לזיהוי והגמשת אמונות יסוד מאיימות ועיוותי חשיבה סביב התפקוד של האדם, בצורה לא שיפוטית וחומלת. זוהי גישה טיפולית מוכחת מדעית למגוון הפרעות כגון הפרעות חרדה, דיכאון, אובססיביות ופוביות. מטפלים בגישה יכולים להיות פסיכולוגים, עובדים סוציאלים, מטפלי באומנות וגם פיזיותרפיסטים שעברו הכשרה והדרכה מתאימה. מטפלי CBT משתמשים בכלים כגון תרגילי הרפייה וקשיבות (Mindfulness), הסברים על מערכת העצבים, חשיפות ותרגילים להגברת מודעות לצורת החשיבה.

לאנשים עם PPPD יש מספר מחשבות יסוד משותפות שטיפול CBT יכול להגמיש:

"זה נשמע כאילו אני משוגע – לא מבינים מה יש לי"

"אני צל חיוור של מי שהייתי, אני כבר לא מי שהייתי"

"איך אוכל להמשיך לחיות ככה?"

וגם עיוותי חשיבה שטיפול CBT יכול להפחית כגון:

"אם אזוז מהר ואנסה משהו מפחיד אז בטוח המצב רק יחמיר"

"אם אימנע מפעילות ואנוח אז המצב ישתפר"

קיימת המלצה מחקרית לכך שאנשים עם PPPD יטופלו אצל אנשי מקצוע המנוסים בשימוש בכלים של CBT, ואם אפשר שיהיו פיזיותרפיסטים מתחום השיקום הווסטיבולרי.

הבעיה הנפוצה – "הפסיכולוג שלי לא יודע מה זה PPPD". אוקיי. זה לא נורא. סקופ - הוא לא חייב לדעת. עליו לזהות ולטפל בהצלחה בעיוותי החשיבה והאמונות סביב ההפרעה שלכם - זה יתרום לשינוי משמעותי בתפקודכם. מלבד זאת חשוב לזכור כי הקשר הטיפולי בעצמו הוא המדד הטוב ביותר לשיפור בטיפול מסוג זה.

טיפול תרופתי ב-SSRI

רוב האנשים (כולל אני) מעדיפים לא ליטול תרופות אם הם לא חייבים. אנשים עם סחרחורות לא תמיד יצטרכו טיפול תרופתי כדי להשתפר, אך לפעמים כן. למשל, אם הם בקושי מסוגלים לבצע תרגילי התרגלות בגלל תסמינים חזקים מאד, או מחשבות ורגשות שמציפים אותם יותר מדי וגורמים להחמרת התסמינים. בנוסף, ייתכן ולאנשים יש מצבים נוספים ש-PPPD "רוכב" עליהן כגון מיגרנה, סטרס מתמשך או פוסט-טראומה, שמגבירים את הרגישות בצורה קיצונית, מציפים את המוח ומונעים ממנו למידה יעילה. במצבים כאלה טיפול תרופתי מותאם ומפוקח היטב יכול להפחית את הרגישות ולשפר את "תמונת הפתיחה" כך שהמוח מצליח ללמוד את תרגילי החשיפה של הפיזיותרפיה ואת התרגילים המנטליים של ה-CBT. ואז מושג השיפור התפקודי.

מחקרים רבים נעשו על סחרחורות כרוניות וטיפולים תרופתיים. כרגע ההמלצות הן שימוש אורך טווח בתרופות ממשפחת ה-SSRI – תרופות מעכבות ספיגת סרוטונין מהמוח. לדוגמא: ציפרלקס, פרוזאק, ציפרמיל, סרנדה, פבוקסיל, סרוקסט ועוד. תרופות אלה שייכות לאותה משפחה אך הן מעט שונות זו מזו. מסיבה זו יש כאן ניסוי וטעייה סביב איזו תרופה מתאימה לאיזה אדם, בעיקר סביב תופעות הלוואי. תופעות לוואי יכולות להיות "השטחה רגשית", עייפות, חוסר חשק מיני ותיאבון מוגבר. תרופות אלה מתחילות להשפיע סביב 3-4 שבועות עד לשינוי במצב הגופני והנפשי של אנשים עם PPPD. גם הפסקה של התרופה צריכה להתבצע בהדרגה ולא בבת אחת – זה עלול להחמיר תסמינים. אל תפסיקו בבת אחת. בכל מקרה תרופות ממשפחת הSSRI אינן ממכרות ולפעמים האדם מוצא יתרון בליטול אותן גם עבור בעיות אחרות שיש לו.

מסיבות אלה אני ממליץ על מעקב אצל פסיכיאטר מומחה שפגש אתכם ויודע להתחשב במכלול הבעיות שלכם. כל רופא רשאי לרשום תרופות אלה. שוב, אני ממליץ לקבל אותן מפסיכיאטר ולא ממומחה אחר.

הבעיה הנפוצה – "הרופא לא יודע מה זה PPPD". אוקיי. זה לא נורא. הוא לא חייב לדעת הכל, וזה לא מונע ממנו לרשום לכם תרופות לפי ההמלצות המחקריות שכתבתי כאן.

יכולות להיות תרופות אחרות שיכולות להועיל למצבים בהם PPPD משולב עם הפרעה נוספת שמפריעה ללמידה המוחית – למשל תרופות נוגדות מיגרנה.

בכל אופן ההמלצה המוסכמת היא לא ליטול בנזודיאזפינים – כגון קסנקס, קלונקס, ואבן או לוריוון. אלה ממכרים, עובדים לזמן קצר, ומשבשים לטווח ארוך את הלמידה המוחית – שזה בדיוק הפוך ממה שאנחנו רוצים להשיג בשיקום של אנשים עם PPPD. לפעמים רופאים רושמים תרופה זו בהתחלה ולזמן מוגבל מאד, במקביל לתרופות מסוג SSRI, עד שהאחרונות מתחילות לעבוד. בכל מקרה עדיף להחליף בנזודיאזפינים בשיטות טבעיות יותר – מדיטציה, תרגילי נשימה או אפילו תרופה טבעית כלשהי. מי שכבר מכור לבנזודיאזפינים חייב לעבור גמילה מהם אחרת סיכויי ההחלמה מ-PPPD נמוכים. אל תגידו שלא אמרתי.

טיפולים אלטרנטיביים

לגבי שיטות אלטרנטיביות – לא יודע. לא מבין בזה, אין מחקרים טובים על זה. יש הרבה שיטות שונות. אין אחידות ביניהן, חלקן יוצרות תלות בטיפול או במטפל, אין השכלה אחידה בין המטפלים וכל אחד יכול להכריז שהוא מטפל. בגדול, אני מאמין שיכול להיות ערך לשיטות אלטרנטיביות אם הן: מצליחות לשפר שינה, להפחית סטרס, להעלות חשיבה חיובית, לעודד תנועה ולהוריד תלות מבנזודיאזפינים (בלי לייצר תלות אחרת). בגדול, אני לא מאמין בטיפולים פאסיביים שמעודדים תלות, מבטיחים לכם גאולה מוחלטת מהייסורים שלכם ומעודדים להימנעות מתנועה או מהרגלי יומיום סבירים.

סיכום

המאמר הזה מסכם בצורה טובה את הרציונל ואת דרכי הטיפול המוכרות והמוכחות כיום מבחינה מחקרית לטיפול ב-PPPD. בנוסף, ציינתי תובנות קליניות שלי כיצד לשפר את הטיפול בהפרעה מגבילה זו.

כיום יותר ויותר אנשים מאובחנים עם PPPD בישראל, ולכן יש להנגיש את המידע לגבי טיפול ולדעת לבקש ולעיתים לדרוש את הטיפול היעיל והנכון. כמובן שטיפול טוב הוא טיפול שמותאם אישית לאדם המסוים. בניית תוכנית טיפול כזו דורשת אבחון מקיף של התלונות והמופע הקליני והתפקודי שלהן על ידי איש מקצוע מנוסה. בנוסף, הטיפול מחייב אורך רוח, והבנה שמדובר בתהליך למידה מוחי שדורש זמן. קצת כמו ללמוד תחום חדש במתמטיקה או ללמוד כיצד לגלוש.

אנחנו לא מלמדים כיצד להשתיק את הים - אלא כיצד להצליח לגלוש היטב גם כשהים נעשה סוער לפתע. בתהליך הלמידה תמיד נופלים ונרטבים, אך שבים ומטפסים על הגלשן, ולומדים לגלוש טוב יותר.